Vzhledem k tomu, že před nedávnem vyšla kniha Nehody plachetnic, věnujeme se na stránkách našeho magazínu i nadále bezpečnosti plavby. Níže najdete shrnutí příčin nehod v knize uváděných, s pokusem o jakýsi globálnější pohled, který by si člověk měl možná vzít k srdci.
Analýzy nehod opakovaně zdůrazňují, že ačkoliv se nehody na moři liší, společnou nití, která se vine všemi případy, je lidská chyba nebo lidské selhání. Moderní pohled na nehody chápe tyto chyby jako symptom narušeného systému, nikoliv jako prostou příčinu v jinak bezpečném prostředí. Místo konstatování „to je blbec“ je lépe se zaměřit na to, proč se skipper rozhodl tak, jak se rozhodl a co ho k tomu vedlo. Tím se odhalí nedostatky systému s možností jeho nápravy, zatímco v prvním případě – to je blbec – podléháme svůdnému, ale často mylnému závěru, že stačí blbce odstranit a vše bude v pořádku.
Zásadní selhání lidského faktoru, které se u námořních nehod opakovaně objevuje, lze rozdělit do několika klíčových oblastí:
1. Selhání v manipulaci s technikou a používání bezpečnostního vybavení (nekontrolovaná halza / pád přes palubu)
- Nepoužití preventeru (kontraotěže): U nehod způsobených nekontrolovanou halzou (která často vede k vážným zraněním posádky a poškození lodi) byl preventer nasazen pouze v 18 % případů. Ve třech čtvrtinách analyzovaných případů nebyl použit vůbec.
- Chybné řízení kormidelníkem: 82 % nekontrolovaných halz bylo způsobeno chybným řízením kormidelníkem.
- Nenacvičování nouzových postupů a neznalost vybavení: Nouzové postupy, včetně manévru „muž přes palubu“ (MOB), se necvičily. Pouze v 10 % případů bylo MOB-manévrování před plavbou cvičeno. Posádka často nerozumí fungování složitějšího nafukovacího záchranného vybavení, i když ho má k dispozici.
- Neochota nosit záchranné vesty a harnessy: Téma „muž přes palubu“ (MOB) je výjimečné, protože utonutí je nejčastější příčinou smrti ve vodních sportech. Z utonulých obětí námořních nehod nemělo 86 % oblečenou záchrannou vestu. Přibližně 53 % osob, které spadly přes palubu, nemělo na sobě ani záchrannou vestu, ani jistící smyčku (harness). Zásadní ponaučení zní: „Nepadejte přes palubu!“.
2. Nedostatečné plánování a situační povědomí
- Nedostatečné plánování plavby: Vyšetřovací zprávy opakovaně uvádějí jako klíčový faktor nehod nedostatečnou přípravu plavby (une préparation insuffisante de l’expédition), například v případě lodě MOMO popsaném v knize. Tato chyba hraje roli u každé druhé nehody.
- Chybné vyhodnocení informací: Skippeři často nemají k dispozici (nebo je nepoužijí) informace nezbytné pro správné rozhodnutí (např. o uzavřeném přístavu, jako v případě MERI TUULI).
- Nedostatečné povědomí o poloze lodi: V 90 % dokumentovaných případů najetí na břeh nebo na mělčinu bylo příčinou nedostatečné povědomí o poloze lodi. (K tomu poznámka: Kdysi jsem se začal držet zásady „když nevíš kam pluješ, zastav loď“, kterou mě na RYA kurzu naučil instruktor Danny. Tu zásadu do kamene tesat. Několikrát mi zachránila pr… ehm zadek a jednou – JEDNOU – jsem ji nedodržel a byl z toho průser.)
- Problém „klíčové dírky“ (Keyhole Problem): Nové navigační technologie, zejména elektronické mapy na malých displejích, často obětují přehlednost ve prospěch výřezu, což způsobuje, že zásadní informace o nebezpečí zůstanou skryty mimo zorné pole posádky (případ VESTAS WIND). Prostě trasu přes Tichý oceán si v detailu neprohlédnete, protože vyzoomovat na úroveň relevantních informací znamení vidět tak malý úsek, že byste se na 3000 nm „uposunovali“ k smrti. K tomu ještě doporučím zkušenosti z Řecka o různém způsobu zobrazení Navionics.
3. Psychologické a provozní selhání (lidský faktor)
- Tendence setrvat u špatného plánu (Plan Continuation Trap): Jde o mentální past, kdy se posádka tvrdohlavě drží původního plánu i přes zhoršující se podmínky nebo technické problémy. Tato „umanitida“ je typická pro případy, kdy se podmínky zhoršují plíživě.
- Neznalost vlastního rizika a psychologické bariéry: Lidé mají tendenci se mylně domnívat, že nehody se stávají jen jiným – tento postoj se nazývá nezranitelnost a často k němu sklouzávají i zkušení jachtaři, což vede k akceptaci vyšších rizik. Mezi další nebezpečné postoje patří odpor k autoritám a impulzivita.
- Únava, stres a spánková deprivace: Únava je častým přispívajícím faktorem. Bylo zjištěno, že výkonnost po 24 hodinách bez spánku je srovnatelná s výkonností při koncentraci alkoholu v krvi 1,0 ‰. Kolik je to piv najdete zde.
- Nezajištění náležité hlídky: V případech kolizí je klíčovým selháním porušení pravidla 5 COLREG (Mezinárodní pravidla pro zabránění srážkám na moři), které vyžaduje neustálé vedení náležité hlídky. Například v případě srážky PASTAGA a WHAT ELSE byl druhý člen posádky motorové jachty místo hlídky zaměstnán obsluhou koktejlového baru.
Celkově lze říci, že zatímco dříve se vinu snažili experti hodit na „shnilá jablka“ (viníci: navigátor, kapitán), nový pohled ukazuje, že lidská selhání jsou systematicky spojena s úkoly, nástroji a prostředím, ve kterém námořníci fungují.
Tato opakující se selhání ukazují, že i na moderně vybavených jachtách selhávají základní principy námořní praxe a manažerské dovednosti, jako je plánování, komunikace a povědomí o situaci. Jádrem problému je, že i ty nejlepší systémy a postupy jsou k ničemu, pokud posádka neví, jak je správně použít, nebo je neaktivuje včas.
Lidský faktor na lodi funguje jako švýcarský sýr. Bezpečnostní opatření jsou jako plátky sýra, z nichž každý má nějaké díry (slabiny). K nehodě dojde, když se všechny tyto díry – ať už jde o technickou chybu, špatné rozhodnutí, únavu nebo neznalost – náhodně zarovnají do jedné linie a umožní riziku projít skrz. Posádka je tou poslední obrannou linií.
BONUSOVÝ OBSAH
Podcastový díl s diskuzí na téma příčiny nehod a hodnocení chyb lidského faktoru. Tento článek i s bonusový obsahem najdete v Námořním klubu. Nejste členem? Podívejte sem.
